Numéro de référence de la commande

Madame, Monsieur,

Le (date), je vous ai passé une commande de prestation ... par ... (téléphone, courrier, Internet).

Conformément à l’article L. 221-18 du code de la consommation, je vous informe que je souhaite exercer mon droit de rétractation concernant cette commande de prestation .

(Si vous avez réglé un acompte ou la totalité de la commande)

Je vous prie de bien vouloir me rembourser la somme de (…) euros que je vous ai réglée par ... (carte bancaire, etc.).

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

(Signature)